Donare è Vita
 La Fenice

Associazione Nazionale Trapiantati di Fegato Verona ONLUS 

L’Intervista

10 agosto 2008 da; Dina Crisetti

Delicato trapianto di fegato del chirurgo Matteo Donataccio

Appresa la notizia mi sono messa in contatto con il dottor Matteo Donataccio, esprimendogli le congratulazioni mie e dei nostri compaesani per il suo successo professionale, chiedendogli notizie più precise riguardo al trapianto.

Il 4 agosto 2008, il chirurgo mi scrive:

Cara Dina,

Scusa il ritardo, ma considerando che la notizia non era più del tutto “fresca”, ho preferito darti la comunicazione definitiva relativa al caso clinico e cioè la conclusione della vicenda medica con la dimissione del paziente.

Dott. Matteo Donataccio Il ChirurgoIl paziente, un giovane di colore di 31 anni, nativo dell’Angola e sacerdote diocesano, era ammalato di cirrosi epatica virale complicata da tumore al fegato. Inoltre il paziente era affetto da tubercolosi polmonare che gli aveva pressoché distrutto un polmone: tale condizione controindicava il trattamento trapiantologico in quanto il polmone danneggiato dalla tubercolosi con la formazione di cavità al suo interno è a notevole rischio di infezione. La mortalità dopo il trapianto nel primo anno, è prevalentemente causata da complicanze infettive. Abbiamo quindi studiato una strategia di trattamento che ha avuto come prima fase l’obiettivo di frenare la progressione del tumore, successivamente abbiamo proceduto all’intervento di asportazione del polmone ammalato e quindi dopo sei mesi di terapia per curare la tubercolosi, abbiamo proceduto al trapianto di fegato.

L’importanza dell’evento consiste nella complessità della strategia terapeutica che si è riuscito a portare a termine e nella delicatezza dell’intervento chirurgico del trapianto che per la prima volta veniva eseguito in un paziente con un solo polmone,  non esiste nessuna esperienza precedente riportata nella letteratura medica mondiale. Ovviamente il trapianto ha comportato un carico di ansia e di responsabilità notevole, essendo la prima esperienza mondiale e non avendo riferimenti per poter confrontare il trattamento. Il tutto si è svolto nel migliore dei modi. Il trapianto è stato ideale senza necessità di trasfusioni intraoperatorie, particolare questo importantissimo e difficile da ottenere, il decorso postoperatorio è stato molto più complesso e solamente domani, dopo due mesi di ricovero, il paziente sarà dimesso. Questa esperienza risulta rilevante in quanto apre nuove prospettive nell’ambiente trapiantologico, in quanto fino ad ora la condizione di monopolmone rappresentava un limite alla possibilità di procedere al trapianto.

La notizia della dimissione del paziente la ricevi in anteprima.

Riguardo alle altre curiosità;

Il Dottor Donataccio, conferma che tra i giochi dell’infanzia, c’era anche quello del dottore, a dimostrazione del fatto che la sua professione ha assecondato le attitudini naturali.

Ritiene che il contesto socio-familiare non abbia influito in maniera rilevante sulla sua scelta, se non per la possibilità di scegliere una strada lunga e difficile, peraltro percorsa senza ritardi e rinunciando a tutto il resto.

In futuro spera di continuare ad esercitare la sua professione sempre con lo stesso entusiasmo e con la voglia di migliorare ogni giorno le sue conoscenze ed il suo operato.

Passiamo ora la parola al dottor Donataccio,

per acquisire dati di conoscenza più specifici e puntuali sui trapianti.

D.:- Perché i trapianti ?

R.:-Sin dall’antichità la figura umana è stata talvolta rappresentata modificata  nella sua morfologia ed accompagnata da miti e leggende. Sirene, centauri e chimere altro non erano che rappresentazioni simboliche delle paure e della speranze dell’uomo. La paura dell’ignoto e della malattia ha sempre accompagnato l’umanità risultando stimolo determinante all’allargamento della conoscenza. La necessità della conservazione della salute quale bene primario ha dato origine, verosimilmente,  alla più antica arte del mondo, quella del curare, che lungi dall’essere esclusiva del genere umano appartiene a tutto il mondo animale anche se in maniera semplicemente istintiva. L’arte del curare si è successivamente strutturata in scienza medica, caratterizzata da un perenne divenire: un oceano immenso cui ognuno dal più grande fiume al più piccolo rivolo apporta il suo contributo per confermare o criticare conoscenze i cui confini non sono mai definiti e per introdurne delle nuove.

Il trapianto d’organo, per la sua giovane età e per essersi sviluppato nell’era tecnologica e della comunicazione, rappresenta l’espressione più recente di questo continuo divenire.

La comprensione delle reazioni immunologiche,  dei meccanismi dell’infezione e della sua prevenzione, l’evoluzione di tecniche e materiali chirurgici,  e delle tecniche anestesiologiche e rianimatorie ci ha consentito nella seconda metà del secolo scorso di realizzare uno dei sogni più antichi dell’uomo: la sostituzione dell’organo ammalato.

D.:- A quali anni sono riconducibili i primi trapianti ?

R.:- Il primo trapianto di reni con successo fu realizzato nel 1954 a Boston tra gemelli omozigoti, cioè geneticamente identici. Ma la capacità di sostituire l’organo ammalato non risolveva il problema della risposta immunitaria e quindi del rigetto: si è dovuto attendere circa 30 anni per avere a disposizione i farmaci per poter controllare il rigetto e, come spesso accade, la scoperta del farmaco, la ciclosporina, pietra miliare della trapiantologia, fu del tutto occasionale. E’ quindi negli ultimi 25 anni che il trapianto d’organo si è sviluppato in maniera progressiva, consistente ed inarrestabile.

Il primo trapianto di fegato fu realizzato nel 1963 a Denver negli Stati Uniti da Thomas Starzl, mentre la prima esperienza in Italia risale al 1982 ed è stata realizzata da Cortesini a Roma.

D.:- Che risultati hanno prodotto ?

R.:- I primi risultati furono francamente deludenti soprattutto per il mancato controllo del rigetto e solamente negli ultimi 20 anni si sono ottenute sopravvivenze dell’80-90% ad un anno dal trapianto. Il miglioramento dei risultati ha portato ad un incremento esponenziale delle richieste e ad una crescita delle liste di attesa che in Italia vengono soddisfatte in misura del 50% (circa 1000 trapianti nel 2006), cioè solamente la metà dei pazienti iscritti in lista di attesa viene trapiantata nell’anno e la mortalità in lista di attesa arriva al 10%. Negli Stati Uniti a fronte di 17.000 pazienti in lista nel 2005 ne sono stati trapiantati solamente 5435. Quindi l’emergenza attuale è la scarsità di organi disponibili.

D.:- Qual è il paziente tipo per il trapianto di fegato ?

R.:- Ovviamente si tratta di pazienti nella quasi totalità affetti da malattia epatica in fase terminale. Al di là dell’epatite acuta fulminante che rappresenta l’unica vera urgenza  (circa il 6%), circa l’80% dei candidati al trapianto sono affetti da malattia cronica, cirrosi di origine per lo più virale ed alcolica. Anche i tumori primitivi del fegato, essenzialmente epatocarcinomi (13%), possono essere curati con il trapianto a condizione che si tratti di tumore singolo di dimensioni massime di 5 cm o di massimo tre tumori di tre cm di diametro. La spiegazione di questi limiti è nell’evidenza confermata da oltre mille lavori scientifici che al di fuori di tali criteri di trapiantabilità, definiti criteri di Milano, le probabilità di recidiva di malattia tumorale dopo trapianto sono troppo elevate, tali da non renderlo conveniente.  Per quanto riguarda invece il limite massimo di età per essere trapiantati si è convenuto di fissarlo a 65 anni con rare eccezioni opportunamente documentate e discusse.

D.:- Quale tipo di paziente non può ricevere il trapianto di fegato ?

R.:- Sono esclusi i pazienti con malattia tumorale extraepatica e quindi le metastasi epatiche con unica eccezione quelle da tumore neuroendocrino peraltro raro. Anche pazienti affetti da infezioni non controllate da terapia e di origine extraepatiche non possono essere trapiantati; infatti  le infezioni rappresentano una grave complicanza nei pazienti sottoposti a terapia antirigetto e sono responsabili di circa il 10% della mortalità nel primo anno dopo il trapianto. I pazienti con malattie gravi cardiopolmonari e psichiatriche oltre a pazienti ammalati di AIDS non possono essere proposti per trapianto. Una considerazione a parte è prevista per pazienti HIV positivi, cioè con infezione del virus ma in assenza di malattia AIDS conclamata, che possono essere eventualmente valutati solamente in pochi centri autorizzati. Altra controindicazione al trapianto è l’alcolismo e la tossicodipendenza ancora attivi.

D.:- Ci può descrivere la routine cui si sottopone il soggetto interessato al  trapianto di fegato ?

R.:- Una volta accertata l’indicazione al trapianto, i pazienti vengono sottoposti ad una serie di esami per escludere la presenza di malattie concomitanti che possano eventualmente aumentare il rischio del trapianto. Particolare attenzione si pone alla valutazione respiratoria e cardiocircolatoria oltre alla esclusione di patologie tumorali sconosciute al paziente. Viene eseguita inoltre una attenta valutazione psicologica del paziente e dei familiari che lo prenderanno in carico dopo il trapianto oltre che della situazione sociale. Da ultimo si fa un bilancio infettivologico, con l’esecuzione di vaccinazioni atte a prevenire infezioni dopo il trapianto, ed anestesiologico per la valutazione del rischio legato all’anestesia e per mettere in atto precauzioni idonee a ridurlo. Dopo il completamento di tutti gli esami previsti dal protocollo adottato dal centro trapianti, il caso viene discusso in una riunione collegiale con il coinvolgimento di tutti gli specialisti e quindi viene espresso il giudizio finale per l’inserimento in lista di attesa. Da quel momento il paziente diviene trapiantabile.

D.:- Esistono dei criteri di priorità tra i pazienti, dato che la domanda è superiore all’offerta di organi ?

R.:- Inizialmente, all’interno della lista di attesa, il paziente da trapiantare veniva individuato in base a criteri clinici ed al tempo di attesa in lista determinando disparità nell’attribuzione degli organi che veniva effettuata con criteri che non favorivano sempre i pazienti effettivamente più ammalati. Dal 1997 si è introdotto il criterio di priorità al trapianto in base ad un punteggio, espressione della gravità di malattia , derivato dai risultati  di alcuni esami (bilirubina, albumina e tempo di protrombina) e dal giudizio del medico per la valutazione delle complicanze ascite ed encefalopatia: il CPT (Child-Turcotte-Pugh) che stratifica i pazienti cirrotici in tre classi A-B-C laddove la classe C è quella più grave. A parità di punteggio costituiva criterio di priorità l’anzianità  in lista di attesa. Nel Febbraio del 2002 è stato introdotta una valutazione di gravità di malattia, predittiva di mortalità a tre mesi,  basata su una formula matematica che prende in considerazione tre esami (bilirubina, creatinina, tempo di protrombina), definito MELD (Model for End Stage Liver Disease). L’obiettivo fondamentale che si prefiggono i vari sistemi di attribuzione dell’organo è quello di trapiantare il paziente più grave cercando di ottenere i risultati migliori. Non esiste accordo su quale sia il sistema migliore per attribuire la priorità al trapianto essendo il CPT condizionato dalla soggettività del giudizio del medico ed il MELD limitato dalla rigidità di una formula matematica che esclude qualsiasi valutazione clinica e quelle manifestazioni della cirrosi quali ascite ed encefalopatia che non son matematicamente quantizzabili.

E’ comunque indispensabile, in considerazione della scarsità di organi disponibili, che il sistema di attribuzione risulti trasparente e rispetti il concetto di equità sociale. Ovviamente il problema non si pone per l’epatite fulminante che rappresentando una emergenza ha diritto di priorità su tutte le altre indicazioni a livello nazionale.

D.:- Il trapianto è un lavoro d’èquipe, che ha alle spalle un’organizzazione. Vuole descriverla ?

R.:- Dopo che il donatore si è reso disponibile ed individuato il ricevente, si procede ad attivare il complesso sistema del trapianto, che vede coinvolti un numero considerevole (circa trenta) di operatori sanitari, ed una complessa organizzazione. Tecnicamente le fasi che si succedono in ordine cronologico sono: l’intervento di prelievo sul donatore, il trasporto dell’organo, e l’intervento sul ricevente a sua volta suddiviso in una fase di asportazione dell’organo ammalato ed in un’ultima fase di impianto dell’organo sano. Sono tutte fasi molto delicate che richiedono molta perizia e contemporaneamente rapidità di esecuzione. Infatti quanto più tempo intercorre tra il prelievo nel donatore e la ripresa funzionale dell’organo nel ricevente tanto maggiori sono i rischi di  danni al fegato trapiantato, che possono giungere alla mancata ripresa funzionale (PNF) mettendo a rischio la vita del paziente ed obbligando al ritrapianto in urgenza.

D.:- Quale tecnica chirurgica adotta per il trapianto ?

R.:- La tecnica chirurgica, con le migliori conoscenze della fisiopatologia di questi pazienti, si è notevolmente evoluta nel corso degli ultimi decenni, con drastiche riduzioni delle complicanze operatorie e della mortalità operatoria che oggi non raggiunge il 5%. Il by-pass venoso, una specie di circolazione extracorporea venosa che era una volta sistematicamente applicata durante il trapianto, oggi lo è solo occasionalmente con notevole semplificazione della procedura chirurgica. Finanche le incisioni cutanee  sono state ridotte a dimensioni che sino a 15 anni addietro venivano utilizzate per una semplice colecistectomia. Presso il centro trapianti di Verona ho messo a punto una tecnica chirurgica che consente nella quasi totalità dei casi di eseguire il trapianto di fegato attraverso una incisione sottocostale destra e senza l’utilizzo del by-pass venoso.

Mediamente vengono trasfuse 5 unità di sangue ed il 20% dei trapianti vengono effettuati senza trasfusioni.  Il 90% circa dei pazienti si alimenta la sera successiva al trapianto ed alcuni vengono dimessi dopo una settimana dall’intervento.

La scarsità di organi disponibili in rapporto alla domanda di trapianti ha portato a sviluppare inoltre tecniche chirurgiche più avanzate che vanno dallo Split Liver , cioè la divisione di un fegato per due riceventi (solitamente un adulto ed un pediatrico ma anche talvolta per due adulti)  al prelievo da donatore vivente come peraltro già accade da molti anni per il rene, ma con molte più difficoltà legate al prelievo di una parte di fegato da un donatore sano. Vengono inoltre utilizzati donatori anche ultraottantenni purchè con un fegato normale alla biopsia in corso di prelievo.

D.:- Gli esiti di trapianto di fegato sono positivi ?

R.:- I risultati riportati dal Registro Europeo dei Trapianti di Fegato (ELTR) sono reperibili su internet ed evidenziano i progressi realizzati negli ultimi venti anni.

Come si vede i risultati sono globalmente  buoni  soprattutto tenendo conto che si tratta di pazienti che se non trapiantati sarebbero inevitabilmente deceduti entro 1-2 anni.  La terapia antirigetto va comunque mantenuta a vita salvo alcune eccezioni ed i suoi effetti collaterali vanno ad incidere sui risultati a lungo termine.

D.:- Qual è la qualità della vita dei trapiantati ?

R.:- I pazienti trapiantati per il resto conducono una vita perfettamente normale. La ripresa della attività lavorativa avviene nella maggior parte dei casi entro i sei mesi dal trapianto. Le donne possono portare a termine gravidanze anche se con un rischio maggiore. E’ riportata la partecipazione di trapiantati ad attività agonistiche, anche alle olimpiadi, alla pari con gli altri atleti: Chris Klug ha vinto la medaglia di bronzo nella specialità dello snow-board a due anni dal trapianto alle olimpiadi invernali di Salt Lake City nel 2002. Ad un anno dal trapianto la  condizione psicologica dei trapiantati rientra nella normalità anzi con una percezione della qualità di vita addirittura superiore ai soggetti normali, come dimostrato da uno studio danese, verosimilmente per il clima sociale e di solidarietà che si instaura intorno ad essi.

Contributo estratto da: “ Dina Crisetti